『すらら』へのお申し込み：個人のお客様

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保護者様のお名前
受講される生徒様のお名前
受講される生徒様の学年	学年を選択してください。 就学前 小学1年生 小学2年生 小学3年生 小学4年生 小学5年生 小学6年生 中学1年生 中学2年生 中学3年生 高校1年生 高校2年生 高校3年生 大学生 専門学校生 社会人 その他
郵便番号  ※ハイフンなし	Japan
電話番号  ※ハイフンなし
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
ご希望のコース ※価格はすべて税込表記となります。	各コースとも、教科は英国数の３教科学び放題となります。 コースによって学んでいただける範囲が変わります。 ご希望のコースを選択してください。 ①小中コース（小1～中3の学習範囲：月額8,640円） ②中高コース（中1～高3の学習範囲：月額8,640円） ③小中高コース（小1～高3の学習範囲：月額10,800円）
すららで学習をする目的 （複数選択可）	学校の補習のため 学校の予習のため 定期テスト（考査）対策 検定試験（英検･数検）対策 受験（中学･高校･大学）対策 塾に通わず自宅で学習したい 不登校のため 海外在住のため 発達障がい･学習障がいのため その他
生徒様の学習状況についてお聞かせください

すららコーチとの連絡方法について

受講申込が完了しましたら、「すららコーチ」より保護者様にメールでご連絡させていただきます。お手数ですが、必ずご返信いただけますようお願いいたします。

電話でのご相談を希望される場合

すららコーチよりお客様にお電話をさせていただきますので、下記のフォームよりご都合をお聞かせください。

電話連絡のご都合の良い曜日 （複数選択可）	月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日
電話連絡のご都合のよいお時間帯	※すららコーチは現役塾講師のため、授業中の時間帯や土日をご希望の場合、ご対応が難しい場合もございます。その場合、恐縮ですが日程変更のご相談を差し上げる可能性があることを予めご了承ください。

連絡を希望しない場合

学習の計画を保護者様、生徒さま（あるいは社会人の方）でされる場合は下記チェックをお願いします。 すららコーチからの連絡を希望しない すららコーチからの連絡を希望されない場合でも、以下のサービスはご利用可能です。  ・レクチャーなどでわからないことがある場合は学習画面の「質問機能」よりご質問いただければ、すららコーチから回答させていただきます。  ・操作方法などのご不明な点は「すららカスタマーセンター」へお問い合わせください。  ・すららネット本部からのご案内については随時メールでお送りいたします。予めご了承ください。

こちらのアンケートにもご回答ください

「すらら」をどこでお知りになりましたか？ （複数選択可）	インターネット検索・広告 インターネット上のニュース 学習塾ホームページ・ブログ    （学習塾名）  学校ホームページ    （学校名）  オンライン講座gacco テレビ・雑誌・新聞 Twitter･Facebook その他
ご紹介者がいらっしゃる場合は、お名前を教えてください。キャンペーンコードをお持ちの場合はそちらもご記入ください。入会特典が適応されます。

ご意見、ご質問、ご要望などがありましたら、ご記入ください。